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什么是根本原因分析?制造和流程改进指南

root cause analysis

要点总结

  • 根本原因分析 (RCA) 的目的是找到真正的原因。 如果不存在问题,纠正措施就会失去方向,缺陷也容易再次出现。
  • 相关性并不等于因果关系RCA 中最常见的错误是随意地将两个相关的因素联系起来,而没有验证真正的因果关系。
  • 关键数据常常缺失或不完整因此,利用路径分析、为什么分析和流程图等结构化技术,从现有证据中建立因果理解至关重要。
  • 多种根本原因都可能导致这种情况。 对于单个问题,确定的根本原因可能因调查者(操作员、工具制造者或管理人员)而异,因此 RCA 的意图和范围至关重要。
  • 根本原因分析是一个受限过程 受成本、时间和错误决策风险的限制,需要严谨的推理和对假设或过早结论的抵制。
  • 永久性纠正措施需要核实调查结果必须通过测试进行验证,并记录置信度,且在结束调查前必须采取临时遏制措施予以支持。

表象往往具有欺骗性。尤其当失败是由多种因素单独或共同作用造成的时,更是如此。正因如此,根本原因分析(RCA)才采用细致入微、严谨细致的方法,力求彻底查明问题的根源。

根本原因分析(RCA)很少出现在职位描述中。然而,公平地说,每位管理者都会例行进行RCA,以便做出明智的决策。每笔交易都需要类似RCA的背景调查。阅读案例研究和RCA方法论只能提供理论指导,而无法真正应用于实践。RCA主要依赖于良好的观察力、对统计学基础知识的透彻理解,以及坚持已知事实而不妄下结论的坚定信念。

根本原因分析通常很繁琐,因为可能性太多,而且多条看似合理的解释都指向同一个问题。大多数看似合理的解释要么无法证实,要么由于方法不合理或成本过高而无法进行实验验证。

根本原因分析 (RCA) 通常类似于一个项目,受到成本、时间和错误决策风险的限制。RCA 通常旨在纠正根本原因,而这些根本原因可能只有随着时间的推移才能发现。有时,RCA 与处罚分配相关,因此很难厘清因果关系,即如何在不混淆二者的情况下确定因果关系。

在本文中,我想分享一些RCA的细微之处,以此作为与博客读者的开场白。根据本文的反馈和反响,我们可以分享后续内容,深入探讨RCA的具体流程、创意过程以及迭代和定义过程。

为什么根本原因分析 (RCA) 在制造业中至关重要

解决问题的关键在于找到问题的根本原因。否则,纠正措施将毫无方向,徒劳无功。根本原因分析 (RCA) 的作用就在于为故障排除人员指明正确的方向。

根本原因分析 (RCA) 的关键组成部分包括:

  • 立即调查结果和临时遏制措施——ICA评估;
  • 导致失败的所有可能和实际原因——对所有因素的评估和推理;
  • 根本原因验证;
  • 永久性纠正措施;以及
  • 关于所进行的测试和验证、置信水平以及导致失败的因素的百分比贡献的说明。

高效创新公司为我们尊贵的客户开展了众多根本原因分析 (RCA),涉及塑料模具、成型工艺、机器、包装自动化和灌装线机器。

根本原因分析中的常见错误:避免因果相关性偏差

人们的思维方式往往存在某些规律,这可能导致他们在做出理性判断时出现系统性的偏差。所有偏见中最常见、最臭名昭著的就是因果相关性偏见。

每条统计数据都可以进行相关性分析——如果数据中发现回归关系,人们往往会随意地将这些因素联系起来。虽然回归现象可以解释,但它并不一定有确切的原因。我发现,在纠正系统问题或得出统计推论时,这一点至关重要。

在过去一年中,EIPL 进行了多次 RCA 和基于数据的分析,最终都纠正了一个常见的错误——分析中涉及的因果关系和自变量之间的因果关系;其中正确识别的回归被误认为是原因。

案例:注塑成型和包装生产线中的根本原因分析

让我以注塑行业为例来说明。每次装配线或包装线上出现零部件故障时,我们都会检查零部件的测量结果和功能测试结果中是否存在异常值。

顺便一提,包装线上的泄漏量增加可能与实验室中瓶盖移除力减小的情况同时发生。虽然这两个因素看似完全相关且逻辑上相符,但它们之间并不存在因果关系。

要使回归成为因果关系,它们必须足够独立,以便进行单独测试,或者它们不能违反假阴性测试。

开展根本原因分析的关键挑战

  • 信息缺失和数据限制

由于不可能获取所有数据并长期维护/监控,根本原因分析 (RCA) 所需的关键数据往往缺失或难以获取,甚至考虑到事件的时间顺序,根本无法获取。

因此,关键技能归根结底在于能否根据现有信息识别因果关系。在技术性的根本原因分析中,统计学视角往往被忽略或不为人知。

有一些方法可以采用,例如路径分析、层次亲和力研究、异常值折扣值以及在确定可能的影响因素的权重之前需要考虑的显著性值。

  • 收集证据和绘制过程图

收集数据和证据以确定事件顺序。

根本原因分析的头脑风暴和价值映射。

这可能会非常繁琐,因为不同的原始设备制造商 (OEM) 和团队可能需要集思广益,共同确定收集信息的各种途径。完成这一步骤的关键在于,利用最了解流程的人员的意见,在 Excel 表格或纸上绘制详细的流程图。

理解多重根本原因和视角层次

根本原因的多重性及视角层次:这是根本原因分析中一个非常有趣的点。

很可能多种因素共同导致了正在调查的问题的发生或出现。然而,另一个并存的因素是多种因素同时发生。它们总是同时出现吗?

当我们说已经找到了问题的根源时,这可能只是从该特定部门的角度来看。

例如,通过“为什么”分析,人们了解到,制造公差等问题可能是由于IM工具或芯材镶件的公差造成的,此外还有许多其他因素,例如叠加公差、装配方法、工艺或维护实践。

对于客户和模具制造商而言,这些都可能是“根本原因”。

如果将此根本原因告知公司的技术负责人,他/她可能会深入探究为什么各个组件的制造公差没有达到要求,并发现所用的电极已磨损、对准方法有缺陷、铣削刀具的检查频率不足、刀具选择不正确,或者这些因素的组合。

了解了根本原因后,公司总经理可以调查为什么方法不对,或者为什么工具选择错误。总经理可能会发现,维护刀具的预算不足,员工工作过度,工具是从出价最低的供应商那里购买的,等等。

因此,谁要求进行根本原因分析以及其意图如何就变得非常重要了。

根本原因分析方法:从“为什么”分析到统计方法

阅读根本原因分析的案例研究和方法论,对于实际应用而言,只能起到理论指导的作用。

RCA 主要依靠良好的观察、对统计学基础知识的良好理解,以及坚持自己所知而不妄下假设或仓促下结论的坚定能力。

诸如原因分析、路径分析、层次亲和力研究和统计评估技术等方法有助于确定影响因素的权重,避免将回归误解为因果关系。

 

有效开展根本原因分析的最佳实践

RCA 类似于一个受成本、时间以及错误决策风险限制的项目。

根本原因分析通常很繁琐,因为可能性太多,而且多条看似合理的解释都指向同一个问题。大多数看似合理的解释要么无法证实,要么由于方法不合理或成本过高而无法进行实验验证。

根本原因分析通常旨在纠正根本原因,而这种根本原因可能只有随着时间的推移才能发现。它还可能涉及一些敏感问题,例如处罚的分配,因此,在不混淆因果关系的情况下仔细核对因果关系至关重要。

结论:根本原因分析作为纠正措施和持续改进的工具

解决问题的关键在于找到问题的根本原因。否则,纠正措施将毫无方向,徒劳无功。根本原因分析 (RCA) 的作用就在于为故障排除人员指明正确的方向。

下一篇文章我们将探讨即时通讯行业取证调查的创新之处。在此之前,我们期待您的意见和评论。

我们诚邀您与我们联系,深入了解我们的团队如何协助您对当前问题进行全面的根本原因分析。您的疑问对我们至关重要,我们将竭诚提供必要的指导,帮助您有效应对这些挑战。

常见问题解答

  1. 注塑成型中的根本原因分析(RCA)是什么?注塑成型中的根本原因分析 (RCA) 是一种结构化的调查过程,用于识别缺陷或故障的根本原因。RCA 不着眼于表面症状,而是专注于揭示导致质量、性能或工艺问题的根本因素。
  2. 为什么进行调查和诊断分析对于解决模具问题至关重要?
    彻底的调查能够确保纠正措施针对问题的真正根源,而不仅仅是表面症状。如果没有正确的诊断,努力可能会付诸东流,导致缺陷反复出现、资源浪费和生产停机时间增加。
  3. 制造业根本原因调查过程中的关键步骤有哪些?
    关键步骤包括:确定即时发现的问题、实施临时遏制措施、评估所有可能的促成因素、通过测试验证根本原因、制定永久性纠正措施,以及记录验证结果和置信水平。
  4. 在诊断缺陷时,如何区分相关性和实际原因?
    相关性表明两个因素同步变化,但并不代表因果关系。要确定真正的因果关系,必须将变量分离出来并进行独立检验,以确保这种关系在不违反统计学或逻辑验证标准的前提下成立。
  5. 注塑成型诊断中的根本原因分析 (RCA) 过程中常见错误有哪些?
    常见的错误是假设相关性等于因果关系。其他错误包括在数据不足的情况下做出假设、忽略统计评估、忽视影响因素,或在未进行适当验证的情况下过早结束调查。
  6. 数据收集和流程图绘制如何支持有效的诊断?
    准确的数据收集和详细的流程图绘制有助于重构导致失败的事件顺序。协作式头脑风暴和系统化的文档记录使团队能够识别可能的路径并客观地评估影响因素。
  7. 在诊断成型工艺故障时通常会遇到哪些挑战?
    常见的挑战包括数据缺失或不完整、难以确定时间表、多个相互作用的变量以及成本或时间限制。这些因素使得找出真正的根本原因变得复杂,需要严谨的分析方法。
  8. 多种根本原因是否都可能导致单一的注塑成型问题
    是的,多种因素可能同时或先后作用导致缺陷的产生。根本原因可能因观察者(操作员、工具制造者、质量工程师或管理人员)的不同而有所差异,这凸显了明确界定调查范围的重要性。
  9. 有效的诊断调查如何提高生产质量并减少问题的再次发生?
    通过识别和解决真正的根本原因,根本原因分析 (RCA) 可以采取有针对性的纠正措施。这可以减少缺陷再次发生,提高工艺稳定性,提升产品质量,并支持制造运营的持续改进。

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